O real problema do SUS não é falta de dinheiro

“Em um sistema burocrático […] aumentos em gastos serão acompanhados por redução na produção. Esses sistemas vão funcionar como ‘buracos negros’ no universo econômico, simultaneamente sugando recursos e reduzindo em termos a ‘produção emitida’.” (Milton Friedman descrevendo a Lei de Gammon)

Como resultado da recente (ou permanente) crise do sistema de saúde do Brasil, vemos pessoas — principalmente políticos e burocratas — pedindo por mais e mais verbas para o sistema, querendo recriar tributos como a CPMF e reclamando dos usuários que não sabem como usar o sistema. Além disso, há a constante exaltação da saúde estatal como sendo a única capaz de “oferecer os serviços aos mais pobres” e conter o abuso dos preços cobrado pelo cuidado médico, sem lembrar que grande parte do preço no serviço privado é decorrente das regulações impostas pelo governo. Entretanto, muito poucas vezes vemos pessoas falando sobre a clara necessidade de redesenho do sistema, apesar de várias delas reclamarem sempre do problema de gestão de recursos.

Vamos relembrar dois fatores básicos que a maior parte das pessoas aparentemente esquece:

1. Serviços de saúde e medicamentos são recursos muito escassos;
2. Recursos são mais caros conforme a sua escassez.

Com a crise econômica atual, as pessoas estão finalmente vendo que é necessário alocar recursos para o financiamento dos serviços de saúde e em parte o mito da saúde gratuita de qualidade tem sido desmontado. Como exposto em outros artigos, a saúde portanto é um conjunto de bens e serviços que só conseguem ter o seu melhor provimento em um sistema de livre concorrência e trocas voluntárias.

Uma abordagem econômica simplificada sobre sistemas de saúde

O objetivo desse texto é usar uma abordagem parecida com Thomas Di Lorenzo e analisar alguns problemas dos sistemas socializados e de pagador único sob uma ótica econômica. Essa abordagem é simplificada, visto que vários problemas do acesso ao sistema de saúde não vem apenas de incentivos errados, mas de dificuldades técnicas, corrupção, imprevisibilidades da ação humana, acidentes naturais, epidemias. Entretanto, ela consegue fornecer uma perspectiva mais ampla sobre o porquê da atual situação e permite analisar os mecanismos de incentivo presentes no sistema para corrigi-los e tentar diminuir os problemas futuros.

Cuidado médico, assim como qualquer bem ou serviço, é um recursos escasso. Dessa forma, é impossível garantir acesso universal com a melhor qualidade disponível igualitariamente a todos durante um longo período de tempo, embora seja possível corrigir vários dos problemas que se observa na atual montagem do sistema de saúde do Brasil.

Infelizmente, cedo ou tarde, todo e qualquer sistema apresentará carência de algum recurso, assim que a demanda não for satisfeita pela oferta. No caso dos sistemas socializados, para se resolver o problema, mecanismos de controle de preço serão utilizados pelos gestores, ou corte de gastos serão implementados, resultando em grandes filas e uma falha completa do sistema. Isso é visto no SUS brasileiro que foi implementado sem a existência de abundância temporária de bens e serviços, mas também em países desenvolvidos como Canadá, Suécia e Reino Unido — países nos quais existia um excesso de recursos subutilizado que foi destinado à área de saúde e que permitiram um funcionamento temporário do sistema. Mas por que isso acontece?

Preço como um mecanismo de sinalização

Voltando aos princípios elementares de economia, a inexorável Lei da Oferta e Demanda nos dá alguma informação sobre a alocação de recursos. O preço de um bem ou serviço é o melhor mecanismo para definir como os recursos estão sendo alocados, indicando se há carência ou excesso daquele elemento no mercado, e redirecionando os esforços produtivos para maximizar os lucros individuais — assim atendendo às necessidades das pessoas no sistema.

Quando o preço é artificialmente definido como zero, ou seja, quando um bem ou serviço é tido como gratuito para o usuário/beneficiário, a quantidade demandada tende a ser a máxima possível — a idéia é que ela tenderia a infinito. Entretanto, a oferta de algo absurdamente barato tende a ser pequena, e ela só será a máxima quando o preço tender a infinito — a figura abaixo mostra isso graficamente. Ou seja, caímos na grande armadilhado sistema universal gratuito de saúde: ele tenta violar a lei de oferta e demanda oferecendo uma quantidade ilimitada de serviços e bens, sem precificá-los de forma correta para usuários e fornecedores, ignorando assim as limitações de oferta e a falta de incentivos para aumento da produção.

Exemplo de curva de oferta e demanda para um determinado bem/serviço. O eixo vertical indica o preço e o eixo horizontal a quantidade do bem/serviço. A intersecção das curvas nos fornece o ponto de equilíbrio, em que para um determinado preço a quantidade ofertada será igual àquela demandada. (Adaptado de https://goo.gl/8seYtb)

Vale lembrar que algumas vezes o preço de um determinado bem não estará na situação de equilíbrio devido a uma série de fatores externos. Entretanto, no médio-longo prazo o mercado tende a acomodar esses problemas, reajustando a posição das curvas. Por exemplo, quando há um excesso de oferta, podemos ver médicos reduzindo os preços de suas consultas, fazendo mutirões voluntários de cirurgias, oferecendo serviço comunitário ou mesmo doando medicamentos e equipamentos para hospitais de zonas carentes. Já no caso de carência, dois fenômenos normalmente acontecerão e ou reduzirão a demanda ou aumentarão a oferta a médio-prazo: surgimento de filas ou aumento de preços — sendo que os dois tem no mesmo efeito que é aumentar o custo do bem/serviço para o usuário final (seja em tempo, ou monetário).

Entretanto, a partir do momento que os usuários do SUS não pagam abertamente pelas suas consultas e tratamentos — eles pagam em impostos que nem sempre são explícitos –, muitos deles pensam que o serviço é realmente gratuito. Além disso, existem aqueles usuários que utilizam do sistema muito mais do que eles colocaram em pagamento, levando a um descolamento das expectativas — já que a pessoa recebe muito mais do que paga, ela sempre desejará o melhor serviço possível. Entramos em um dos paradigmas de gastos descritos por Milton Friedman: sempre que alguém gasta dinheiro alheio consigo mesmo, essa pessoa tenta se beneficiar ao máximo sem se importar com os custos. Essa é a parte em que a demanda não é precificada corretamente.

Por outro lado, como os funcionários do sistema de saúde tem suas escalas e seus salários definidos previamente pelo governo — muitas vezes por burocratas que não entendem a realidade dos hospitais ou que não estão no campo o tempo todo para ver o que acontece –, a sua precificação também não é ótima. Desse modo, não é possível confirmar a necessidade de determinados profissionais e recursos através da preferência dos consumidores — ou seja, através do lucro vindo dos preços pagos pelos bens serviços — e a quantidade ofertada não vai refletir a real necessidade do mercado. Muitas vezes pode-se ver uma situação em que faltam clínicos gerais, mas no mesmo hospital existem dermatologistas subocupados; ou há um excesso de pediatras e dentistas, mas uma falta de cirurgiões.

Além da situação descolamento dos preços dos serviços e bens oferecidos pelo Estado, vemos também casos em que o governo determina as margens de lucro dos fornecedores no mercado privado, normalmente abaixo dos valores de equilíbrio do mercado, o que leva a muitas empresas a quebrarem ou mesmo desistir de ofertar seus serviços e bens. Outra situação comum são as políticas de uso exclusivo de fornecedores nacionais, que levam a falta de medicamentos nos estoques quando de qualquer problema no processo de produção — vide o caso de falta de penicilina que aconteceu na rede pública durante o ano de 2015.

Como resultado dos controles estatais, perde-se o mecanismo de feedback dado pelos preços tanto para os profissionais que ofertam os serviços, quanto para os gestores que efetuam os pagamentos. Os incentivos para melhoria de oferta, para inovação e para corte de gastos são praticamente extintos e o que se vê em último caso é racionamento do cuidado médico principalmente a partir de longas filas e discriminação de quem tem acesso ao sistema.

Isso fica evidente com a falta de médicos generalistas e de profissionais de saúde em localidades remotas do Brasil, algo que não é exclusividade nacional, nem resultados das condições socioeconômicas brasileiras.  Obviamente que apenas o fator preço não serve para determinar a escolha da especialidade médica nem do local de moradia das pessoas, visto que dificilmente alguém que sonhou a vida inteira ser oncologista do Sírio-Libanês vai decidir ser pediatra em Mamoré porque o governo decidiu aumentar em 20% o salário pago para pediatras. Mas a centralização de decisões, dos pagamentos e regulações, assim como a incapacidade de assimilar as informações dos mais diversos agentes de mercado levam a problemas ainda maiores e distorções mais difíceis de de corrigir.

Quando juntamente a mecanismos de preços falhos nós vemos a imposição de restrições a entrada no mercado por novos fornecedores, o resultado esperado é um só: caos. As carências dos diversos setores dificilmente serão supridas por serviços já existentes e tendem a se amplificar conforme a demanda pelo sistema aumente, que é o cenário comum em todas as economias desenvolvidas com o envelhecimento da população e o descobrimento de tratamentos para doenças crônicas que antigamente significavam sentença de morte para os pacientes. O interessante é que rotineiramente mesmo novas unidades do SUS não são abertas por causa de burocracia estatal.

“Não basta uma ideia ser boa, ela precisa ser operacionalmente viável.” (Adolfo Sachsida)

Assim, o SUS se mostra uma idéia que, além de não ser essencialmente boa — nenhum mecanismo baseado em coerção o é –, não é operacionalmente viável. Por mais que melhoremos toda a gestão do SUS, eliminando qualquer resquício de corrupção, ele continuará sem precificar os bens e serviços corretamente, levando a problemas de alocação de recursos. Vale a pena ressaltar que esse é o cenário vivido na Suécia atualmente, com hospitais recusando o cuidado de pacientes devido a excesso de demanda.

Outros sistemas socializados

É interessante ressaltar um aspecto, antes de falar como o livre mercado adereçaria esse situação de descolamento entre oferta e demanda: tanto Suécia como Reino Unido cobram das pessoas pelo atendimento médico que elas recebem não só na forma de impostos, mas com co-pagamentos. Esses co-pagamentos podem ser baratos como uma libra por uma consulta médica ou algumas coroas por um exame de sangue, mas eles servem para sinalizar aos pacientes que o tratamento tem custo.

O NHS estabeleceu os pagamentos pouco depois de sua implementação. Originalmente, ele foi projetado para funcionar que nem o SUS se financiando única e exclusivamente com tributação. Entretanto, o excesso de demanda acoplado com a incapacidade da oferta em atendê-la, além dos altíssimos custos para o governo levaram os gestores a incluírem pagamentos para diversos serviços a fim de melhor precificar o sistema — a área que gerar mais receita é a mais demandada — e diminuir a oferta por cuidados médicos supérfluos — como no caso de uma pessoa ir ao médico simplesmente para tomar analgésico depois de passar o dia no sol. O mesmo acontece no sistema sueco, em que há cobranças por internações, prescrições de medicamentos, consultas.

Essas medidas de cobrança dos cuidados médicos não tiveram resultados perfeitos, nem tornaram o sistema mais parecido com um livre mercado. Todavia, elas conseguiram desafogar temporariamente as redes hospitalares de ambos países. Com o passar do tempo e a falta de reajustes das cobranças — algo politicamente impopular, como no caso de reajustes de passagens de ônibus –, os problemas voltaram a aparecer e a sobreutilização dos sistemas é norma — inclusive levando a campanhas publicitárias para ensinar os pacientes como “utilizar” o sistema (veja um vídeo dessa campanha aqui), qualquer semelhança com o SUS não é mera coincidência.

Livre mercado

Num sistema de livre mercado, quando um serviço tem um preço alto, mais pessoas decidem competir por aquela demanda, visto que esse nicho se mostra lucrativo. Esse aporte novo de fornecedores aumenta a competição. Como a oferta está maior, a médio prazo os valores pagos caem. O interessante é que a nova oferta de serviços não necessariamente se dá por profissionais da área específica, nem com os mecanismos já presentes no mercado, tendo a tecnologia em grande parte se desenvolvido para suprir essas necessidades. Um exemplo é no caso da telemedicina e dos sensores de medição de atividades que servem para suprimir parcialmente a necessidade de visitas constantes a provedores de saúde e tornar o acesso para aqueles que moram longe dos grandes centros mais factível.

Infelizmente não nenhum mecanismo mágico de incentivo capaz de corrigir distorções de oferta a curto prazo sem danificar o sistema a médio prazo. Além disso, existem algumas limitações naturais que dificilmente serão contornadas por quaisquer sistema, principalmente no caso de oferta de serviços especializados como oncologia e cirurgia plástica para comunidades em localidades remotas. Entretanto, o sistema de incentivos dado pelo mercado em trocas voluntárias consegue resolver os problemas de alocação vistos no presente cenário e evitar que vários (se não todos) se repitam no futuro.

Discussão

Os problemas do sistema de saúde surgem quando desrespeitamos a lei de oferta e demanda, independente da disponibilidade de recursos alocados para ele. Eles envolvem diversos aspectos relacionados a conhecimento médico difuso e situações que não podem ser inicialmente previstas ou observadas, como na alegoria da janela quebrada descrita por Frèderic Bastiat. Modelos socializados ainda reduzem a liberdade dos profissionais de saúde devido a imposição de padrões rígidos de controle dos custos que não necessariamente estão relacionados aos melhores resultados para os pacientes, mas sim a contenção de gastos pelo governo. Além disso, esse tipo de modelo tende a reduzir as liberdades individuais dos cidadãos, visto que em última instância o governo tentará controlar as escolhas individuais a fim de reduzir custos e o uso dos serviços de saúde.

A idéia de simplesmente aumentar a cobertura tendo mais pessoas com suposto acesso a tratamentos médicos parece nobre e válida. Entretanto, para que isso aconteça de forma sustentável, a única possibilidade é através de aumento da oferta dos serviços que ocorre com inovação e competição de vários provedores do serviço. O SUS, caso receba mais verbas, continuará sem conseguir alocar direito os profissionais de saúde e os bens que entrarem no sistema, além de correr o risco de não aumentar atendimento algum, visto que apenas está transferindo recursos da rede privada para a pública — algo que efetivamente não altera o acesso das pessoas ao sistema. Além disso, por mais que ele consiga resolver todos os problemas de gestão atualmente vistos, ainda estará presente o problema de planejamento centralizado que leva a impossibilidade do cálculo econômico como descrito por Ludwig von Mises e F.A. Hayek.

Conclusão

Para reduzir os custos dos cuidados de saúde e torná-los mais acessíveis a todas as pessoas, nós devemos focar em vários alvos. Mas nenhum deles passa pela concentração da provisão de saúde e do pagamento em um sistema estatal centralizado como o SUS. Em primeiro lugar, é essencial que as pessoas sejam responsabilizadas pelos resultados das suas ações que concernem a sua saúde ao invés de transferir os custos para outrem. Além disso, precisamos promover a educação voltada para a saúde, devemos aumentar a competição em provedores de bens e serviços médicos e eliminar as diversas regulamentações inúteis existentes. Com isso, nós podemos efetivamente reduzir os custos do cuidado médico como um todo e ter um modelo de saúde que é realmente robusto e acessível para todas as pessoas, independentemente da sua renda. Isso leva tempo e todos dias que perdemos insistindo em algo que não funciona como o SUS só servem para aumentar ainda mais os prejuízos que as doenças trazem para as pessoas, em especial para os mais pobres.