Quem se beneficia com as regulações da ANS e da Anvisa?

No meu texto anterior, fiz uma revisão sobre os três tipos gerais de sistemas de saúde que existem ao redor do mundo: a medicina socializada, o sistema misto, e o livre-mercado. O foco foi mostrar que em cada um há prós e contras, e que devemos nos preocupar em analisar não só os resultados a curto-prazo, mas também a longo-prazo, considerando os impactos dos sistemas de saúde para todos os grupos da sociedade. Nesse sentido, a abordagem de mercado apresenta grandes vantagens em relação as suas concorrentes, principalmente para as pessoas mais pobres.

Em um outro texto, que ainda será traduzido para português e expandido com dados relacionados especificamente ao Brasil, faço uma abordagem um pouco mais detalhada de problemas que cercam os sistemas de medicina socializada, como o cubano e o SUS brasileiro. Esse tópico ainda será abordado mais a frente, mostrando como alguns dos mecanismos que são usados para definir padrões no sistema de saúde atuam de forma prejudicial a mesma população que eles “visam” beneficiar, atendendo apenas a interesses de grupos pequenos que tem poder de cooptar os membros do governo que tomam as decisões.

Neste texto, tentarei explicar como os mecanismos regulatórios estatais afetam o acesso a tratamentos de saúde por parte da população geral, além de encarecer os serviços médicos e os bens utilizados nos hospitais. Por melhores que sejam as intenções por trás das regulações governamentais, elas acabam sempre gerando consequências indesejáveis a longo prazo e quem paga a conta é a parcela da população mais pobre e com menor poder político.

Antes de começar a análise sobre as regulamentações estatais, é importante ressaltar que o que se propõe é a substituição da regulamentação governamental pela regulamentação de mercado. Não existe nenhum mercado em que bens e serviços não sejam regulados. A diferença fundamental é que não há monopólio do poder regulatório quando da ausência de Estado. Na ausência de interferência estatal, a tendência da regulamentação é agradar o consumidor, permitindo o fornecimento de diversos bens e serviços que atendam as necessidades e os valores individuais, sem que expurguem do mercado os concorrentes que não satisfazem um determinado grupo.

O que são regulamentações?

Regulamentações são o conjunto de leis e medidas que regem o funcionamento de uma determinada área da economia, sendo impostas por políticos e burocratas, por associações profissionais, por organismos internacionais. Elas visam “proteger” as pessoas de práticas “predatórias” por parte dos agentes de mercado, seja impondo serviços mínimos a serem ofertados, seja exigindo um nível de qualidade no que está sendo comercializado.

Olhando pela definição, regulamentações então parecem boas medidas para proteger as pessoas de entes intrinsecamente “malvados” que vão se aproveitar de assimetria de informações ou de seu domínio dos mecanismos de mercado para fornecer serviços de baixa qualidade, a preços elevados. Entretanto, quando nós olhamos detalhadamente o que acontece, o grande player que age desse jeito é o governo e não os agentes de mercado.

Mas para o escopo desse texto, vamos considerar que as ações dos agentes de governo sejam motivadas por boas intenções — sem visar o benefício próprio — e analisar os seus resultados, mostrando que mesmo algo que em essência pode parecer bom, prejudica muita gente no processo. Reconheço que assumir que o Estado sempre tem boas intenções e não age em benefício próprio é no mínimo ingênuo, mas é a atitude padrão de parte da população que prefere deixar o controle da sua vida para os governantes, ao invés de controlar o seu próprio destino.

Quem regulamenta o mercado de saúde no Brasil?

O mercado de saúde no Brasil é regulamentado nas três esferas políticas: federal, estadual e municipal. A nível estadual e municipal, os entes reguladores são os corpos legislativos e as secretarias de saúde. A nível federal, nós temos o Congresso, o Ministério da Saúde e as Agências Reguladoras Federais — Anvisa e ANS.

Por simplicidade, o texto vai tratar apenas de regulamentações impostas a nível federal, visto que elas se aplicam a todos os entes da federação. Normalmente, os estados e municípios constroem suas regulamentações em cima do que já foi feito a nível federal, adicionando mais camadas de restrições ao mercado, e não podem reverter determinações federais ou invalidá-las em seus territórios — esse é um dos grandes problemas do pacto federativo brasileiro. Dessa forma, uma determinação apoiada por 15 estados representados pelos seus Senadores e Deputados será obrigatória para todos os outros, por mais que ela não faça sentido algum naqueles locais.

A nível federal, os principais agentes reguladores e suas funções (de acordo com seus respectivos sítios) são os seguintes:

• Ministério da Saúde: “O Ministério da Saúde é o órgão do Poder Executivo Federal responsável pela organização e elaboração de planos e políticas públicas voltados para a promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros.”
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): É uma autarquia do Poder Executivo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde que “tem como campo de atuação não um setor específico da economia, mas todos os setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população brasileira.  Sua competência abrange tanto a regulação sanitária quanto a regulação econômica do mercado.”
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): “A Agência Nacional de Saúde Suplementar é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.”

E vamos ver a definição de regulação dada no site da ANS para continuar nossa análise:

“[A] regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.”

Parece tudo muito bonito em essência, o governo visa preservar o interesse público em algo, “protegendo” a população em mercados explorados por empresas. Mas o que é o interesse público? Quem define esse interesse? A população é consultada? Ou há uma determinação vertical de burocratas para os cidadãos do que eles acham correto?

A resposta para essas perguntas é simples: não é possível definir algo que seja interesse público, pois pessoas diferem em relação ao que elas querem. A informação, como diz Hayek, está difusa pela sociedade e é portanto impossível agregar todos os dados em uma única entidade que conseguirá mantê-los atualizados e precisos. O que pode acontecer, simplesmente, é uma ditadura da maioria, em que 50% + 1 definem através de votações o que desejam para todos, ou uma ditadura da minoria, na qual burocratas seguindo seus valores pessoais e seus interesses decidem por toda a sociedade o que deve acontecer.

E o grande problema é quando essas definições entram como missão, como no caso da ANS:

“Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.”

visto que ela serão uma justificativa para atuar diretamente contra os interesses da população que não sejam compartilhados pelos burocratas.

 Mas como as regulamentações afetam as pessoas?

Toda e qualquer regulamentação afeta o funcionamento do mercado, ultimamente restringindo a concorrência pelo fornecimento de um bem ou serviço. Por exemplo, se eu tenho uma regulamentação que define que os planos de saúde precisam ter convênios com nutricionistas, todos aqueles planos que não possuem condições de se conveniar com esses profissionais eram cortados do mercado. O mesmo vale para exigências como número mínimo de leitos hospitalares, de médicos por pacientes admitidos e assim por diante.

Planos de Saúde

Quando um plano de saúde ou um hospital sai do mercado, os seus clientes tem geralmente duas opções: procurarem outros prestadores de serviço ou abrirem mão temporariamente daquele serviço como um todo, visto que saúde não é um bem amplamente substituível ( você não pode trocar a sua saúde como você pode trocar o seu meio de transporte, por exemplo). Uma terceira opção seria se mudar de cidade, estado ou país, entretanto ela é mais limitada devido a fatores como disponibilidade de empregos, leis de imigração, laços familiares, etc.

Além disso, quando uma empresa consegue ser dona de uma fatia maior do mercado devido a limitações impostas a concorrência, normalmente ela passa a exercer um poder de monopólio, cobrando preços mais altos para uma qualidade de serviços não necessariamente melhores — e os preços não refletem relações de oferta e demanda. Nesse sentido, o propósito da regulação de proteger o consumidor se volta contra ele, visto que os preços ficam artificialmente mais altos como consequência da medida legal. Como não há liberdade para o surgimento de concorrência, as empresas conseguem abusar dos consumidores se mantendo protegidas pelo governo.

Um exemplo desse efeito indesejado (para a população, mas muito provavelmente bem arquitetado pelos lobistas) aconteceu com o Obamacare americano. Uma das promessas do presidente, quando da assinatura da lei em 2010, era de que quem gostasse do seu plano de saúde poderia mantêm-lo. Meses depois da lei entrar de fato em prática, planos começaram a ser cancelados e anualmente as apólices de seguro são revistas devido a mudanças no ambiente regulatório — algumas definidas originalmente pela lei, outras que surgem no processo pela sede de controle dos burocratas.

Uma explicação rápida sobre o Obamacare — eu falarei mais sobre ele em artigos específicos no futuro: foi uma peça de lei aprovada em Março de 2010 que contém cerca de 2500 páginas de regulamentações do mercado de saúde americano, além de novos impostos e a criação de novos órgãos para gerir uma área da economia que corresponde a 1/6 do PIB americano. Entre as regulamentações, temos mandatos federais de cobertura mínima dos planos de saúde, a proibição de um plano cobrar menos do consumidor mensalmente e mais quando ele usar as consultas — cost sharing –, a proibição de um plano de saúde negar um cliente independente da sua condição de saúde, da sua idade, a determinação de que todos os atendimentos de medicina “preventiva” serão “gratuitos”, entre outros. Todas essas idéias parecem bonitinhas e bem intencionadas, mas na prática restrigem o acesso aos planos de saúde a parte da população por torná-los absurdamente mais caros. Em contrapartida, o governo passou a cobrar mais impostos de todo mundo para subsidiar seus grupos de interesse.

Um efeito direto dessas alterações de ambiente regulatório é que o mercado fica instável, visto que há uma imprevisibilidade futura sobre o que vai acontecer na regulamentação dos planos de saúde — é só pensar que do nada, 20 mil regras novas podem surgir e alterar tudo. Com isso, empreendedores decidem não investir nessa área, assim como fundos de investimento retiram seu capital — processo similar ao que aconteceu com a Petrobras –, e a disponibilidade de dinheiro e de prestadores de serviço se reduz, deixando tudo ainda mais caro. Óbvio que nem em todos os lugares o processo vai ter a mesma velocidade e as mesmas consequências imediatas. Em países com oferta mais inelástica, ou domínio muito grande de mercado por poucas empresas em um oligopólio natural, a tendência é que essas regulamentações tem pouco efeito no curto e médio prazos, por exemplo.

Medicamentos

Além das regulamentações de planos de saúde — no Brasil feitas pela ANS –, nós observamos as regulamentações no mercado de medicamentos. Elas podem ser de duas formas: propriedade intelectual, ou segurança e eficácia. Ambas adicionam custos ao processo e diminuem a quantidade de medicamentos disponíveis no mercado. Entretanto, os efeitos negativos da primeira podem ser compensados por incentivos econômicos para pesquisa e desenvolvimento, enquanto que no segundo caso temos só o aumento de custos sem a necessária resposta em melhoria de condição de vida da população.

A propriedade intelectual atua definindo que durante um dado intervalo de tempo nenhuma empresa pode explorar uma marca, um componente ou um processo que tenha sido legalmente protegido por outra, a menos do pagamento de licenciamento ou multa. É conhecida como processo de patente, Copyright, TradeMark, entre outros conforme a área que esteja sendo aplicada. Por exemplo, durante anos nenhuma empresa pode vender ácido acetilsalicílico (AAS) — a popular aspirina — sem autorização da Bayer, companhia que detinha os direitos sob o processo de fabricação desse medicamento. Resultado, a empresa alemã podia controlar de certa forma o preço do medicamento, maximizando seus lucros e conseguindo recuperar parte do dinheiro investido em pesquisa. No pós-primeira Guerra Mundial, a farmacêutica germânica teve sua patente quebrada e a aspirina passou a ser produzida e comercializada por diversas companhias, sendo o seu custo reduzido e o seu uso popularizado — hoje é o medicamento mais consumido do mundo.

Algo semelhante ao destino da Bayer aconteceu com os medicamentos genéricos nos anos 90, no Brasil. Houve uma quebra de patentes que permitiu que novas companhias passassem a comercializar drogas no país. Os genéricos não teriam o nome de marca do medicamento de referência — ao invés de aspirina, por exemplo, fala-se AAS, ou amoxicilina com clavulanato de potássio ao invés de Clavulin  –, e as companhias donas dos direitos originais poderiam continuar comercializando seus produtos. Isso gerou um barateamento dos fármacos e aumentou o seu acesso por parte da população. Entretanto, após expirada a data de vencimento das patentes originais, os mesmos medicamentos passaram a ser vendidos a preços mais baratos pelas farmacêuticas originais, tendo atualmente uma diferença pequena entre os valores cobrados pelos dois tipos de medicamento. Com a entrada dos medicamentos similares no mercado, os preços caíram ainda mais.

Ne segundo caso, das regulamentações de medicamentos, vemos agências como a Anvisa e a FDA americana definindo parâmetros mínimos para que uma determinada droga seja aprovada e autorizada para uso e comercialização no país. Atualmente, um caso que ficou muito em evidência devido a atenção da mídia e grande pressão de grupos de interesse foi o do Canabidiol, inicialmente proibido, depois tendo autorizado o seu uso para fins medicinais. Outro caso famoso foi apresentado no filme Dallas Buyers Club, em que o personagem principal trava uma luta contra a FDA pela autorização de uso de um novo coquetel de medicamentos contra o HIV — quem quiser se divertir um pouco com a análise dos princípios econômicos por trás do filme, recomendo esse vídeo do canal EconPop.

Originalmente, agências como a FDA e a Anvisa foram criadas para impedir que medicamentos causassem danos as pessoas — ou seja, para garantir a integridade física daqueles que os ingerissem. Entretanto, com o passar do tempo, o escopo passou de garantir a segurança para também garantir a eficácia. No caso da FDA, que eu conheço mais a fundo por estar diretamente envolvido com a minha área de pesquisa do doutorado, as empresas farmacêuticas devem garantir, além da segurança dos pacientes, que a droga tenha uma eficácia similar àquelas já presentes no mercado. Do contrário, a agência se reserva o direito de negar a sua aprovação.

Desse modo, considerando que mesmo os mais poderosos estudos clínicos, que tenham amostras significativas da população, que usem aleatoriedade ao máximo, que sejam realizados por longos períodos de tempo apresentam falhas e não conseguem prever a reação de todo e qualquer indivíduo a uma determinada droga, muitos medicamentos que poderiam salvar vidas não entram no mercado. Além do mais, várias drogas que apresentam resultados maravilhosos para determinados grupo acabam sendo abortadas por não terem atuação geral o suficiente. Isso acontece devido a suposições incorretas por parte das agências reguladoras que resultam em restrições na entrada no mercado.

Quando as agências impedem que drogas de formulação mais simples, mas que não apresentem a mesma eficácia, não sejam ofertadas, elas necessariamente aumentam os custos dos medicamentos disponíveis para pacientes. Digamos que o atual estado da arte de uma formulação no mercado seja de 95% de eficácia e que um laboratório tenha descoberto um outro componente que tenha 85% de eficácia, custe 1/10 do preço e tenha menos efeitos colaterais. Devido as regulamentações que ditam a necessidade de semelhança entre a nova droga e aquela já presente no mercado, esse novo medicamento não poderá ser vendido. O grande problema é que as agências ignoram que existem pacientes com piores situações financeiras que estariam dispostos a pagar menos para ter a droga com menos eficácia, pois para eles ela ainda é melhor do que nenhum tratamento. Entretanto, na ânsia de “proteger” os cidadãos, as agências reguladoras preferem deixá-los na fila esperando tratamentos que podem nunca vir a liberar seu acesso a medicamentos que sejam seguros, mas não necessariamente tão efetivos.

Outra situação também ocorre quando um pequeno clamor surge contra uma determinada droga ou vacina. Foi o caso do final da década de 1990, em que um estudo sugeriu uma correlação entre compostos a base de mercúrio e doenças do sistema neurológico. Isso foi suficiente para a FDA lançar uma suspeita sobre todas as vacinas disponíveis nos EUA, por mais que não houvesse nenhum dado relacionado especificamente aos componentes utilizados nas injeções. Junte isso a um movimento político anti-vacina com apelo midiático e já baseado em fraude, e temos o embrião de uma epidemia de doenças imuno-preventíveis que seria deflagrada nessa década.

Em uma entrevista para Peter Robinson, Milton Friedman comenta sobre esse aspecto da desvirtuação da FDA e seus efeitos para a população. A boa intenção de garantir a todos o acesso a medicamentos apenas igualmente eficazes leva a uma escolha de impedir o acesso a tratamentos que para determinados grupos podem ser bem melhores — seja no aspecto médico, seja em adequação de valores pessoais ou economia. Pelo menos, com o advento da medicina personalizada e do sequenciamento genético principalmente no tratamento de câncer, temos visto um processo de revisão dessas barreiras regulatórias, que pode ser só o começo de um novo round na luta contra o peso das regulações e seu acesso a saúde.

Quem se beneficia com isso tudo?

Se o sistema de regulamentações só gerasse prejuízos e ninguém se beneficiasse, ele já teria ido embora há muito tempo. Entretanto, há vários grupos que se dão muito bem por causa dele.

O primeiro grupo são os políticos e burocratas, visto que eles passam a ter controles sobre setores da economia que não estão nas mãos do Estado diretamente. Seja em sua sede de poder, ou na sua ganância por dinheiro, essas pessoas podem influenciar como a sociedade acabará se organizando, determinando o que acham bom ou ruim e impondo seus gostos sociedade abaixo. Eles passam a ter mais importância na sociedade, muitas vezes virando quase celebridades mesmo que dentro de alguns grupos restritos — reguladores são “reverenciados” por muitos pesquisadores e muitas empresas. Entretanto, se só eles se beneficiassem no processo, a ruptura do sistema seria mais rápida. O que não acontece pois grupos de interesse também se beneficiam nesse jogo como um todo.

Entre os grupos de interesse nós temos as associações profissionais que passam a ver seus serviços contratados por mais que não sejam necessários ou demandados — mesmo que você não use o nutricionista do seu plano de saúde, parte da sua mensalidade vai para pagá-lo, por exemplo. Assim eles conseguem fazer mais lobby por novas regulações e conseguem arrancar mais dinheiro da população, que não virá de trocas voluntárias de serviços.

Além das associações profissionais, nós temos os grandes conglomerados farmacêuticos, hospitalares e de planos de saúde, que vêem sua concorrência reduzida quando da proibição legal de novos agentes no mercado. Toda vez que uma clínica pequena sai do jogo, um hospital comemora o novo fluxo de pacientes, o mesmo vale para quando uma seguradora é impedida de vender os seus planos de saúde ou uma farmacêutica consegue evitar que medicamentos concorrentes possam ser ofertados para a população.

Entretanto, só os ganhos políticos e de grandes empresas não conseguiriam manipular a população a aceitar se manter nesse sistema. Então, é necessário que algum grupo de pacientes se beneficie às custas de toda a sociedade para garantir a manutenção do sistema. E isso acontece! Quando uma pessoa passa a ter sua consulta de nutricionista subsidiada pelo pagamento de plano de saúde pelos outros, ela surge como um caso de sucesso da regulamentação, por exemplo. Aqui nos EUA, em especial na Califórnia, inúmeras peças publicitárias tem sido feitas ressaltando os benefícios do Obamacare, mas estrategicamente escondendo que uma parcela gigantesca da população está pagando a mais por serviços que ela nunca vai usar, e que benefícios foram cortados de diversas pessoas que não tem tanto apelo para a mídia.

No caso dos medicamentos, principalmente nas restrições da FDA, os benefícios para a população são mais difíceis de se constatar. Está no interesse de qualquer companhia farmacêutica garantir que seus medicamentos não causem dano, ou que os eventuais danos (a.k.a. efeitos colaterais) sejam bem menores que os benefícios. A continuidade da companhia no mercado depende do seu fornecimento de produtos de qualidade e da sua capacidade de atender aos anseios dos clientes do mercado. Entretanto, baseando-se em casos que aconteceram no início do século, as agências preferem “se proteger” ao restringir a liberdade de escolha dos consumidores.

Óbvio que a promessa de que um medicamento é igualmente eficaz àquele já presente no mercado gera uma sensação de “segurança” por parte da população, que deixa de ativamente fazer o seu papel de fiscalizar as empresas e o transfere para os governantes. Associe-se isso a capacidade dos governos em determinarem quais medicamentos eles distribuirão “gratuitamente” para a população, e temos um cenário em que o controle do mercado de medicamentos acaba sendo facilitado , visto que o objetivo da agência passa a ser proteger o dinheiro do contribuinte que será gasto financiando os programas de gratuidades do governo.

A conclusão é que como a grande maioria das políticas públicas, as regulamentações servem para concentrar benefícios e distribuir custos. Elas restrigem artificialmente a participação de agentes de mercado, limitando a concorrência e prejudicando principalmente os mais pobres. No processo, o governo acaba se aproveitando das boas intenções da população para estabelecer mais medidas regulatórias e subsidiar novos grupos, aumentando seu escopo e poder. No longo prazo, um ambiente regulatório arbitrário prejudica a sociedade como um todo, visto que ele destrói os incentivos que existiram para inovação, pesquisa e desenvolvimento, além de corroer o senso de responsabilidade individual que está na essência do mercado.